İZMİR SMEAR TESTİ

SMEAR TESTİ (PAP TESTİ)
RAHİM AĞZI KANSER TARAMA TESTİ

Smear testi (SİMİR TESTİ veya SMIR TESTİ diye söylenir) rahim ağzından sitolojik inceleme amaçlı sürüntü alma işlemidir. Smear testi rahim ağzı yani serviks kanseri için bir tarama yöntemidir. Bu testi 1941 yılında ilk tarif eden patolog George Papanicolaou  olduğu için soyisminin kısaltması şeklinde PAP TEST de denir. Papanicolaou testi, Pap testi, servikal smear, servikal smear testi, servikal sürüntü, servikal sitoloji gibi isimlendirmeler yapılır. Halk arasında rahim ağzı kanser testi, rahim ağzı kanser taraması gibi isimlerle bilinir.

Yapılan smear testi patoloji veya sitoloji uzmanları tarafından incelendikten sonra rapor edilir, smear sonuç raporunda karşılaşılabilecek normal veya anormal durumlar hakkında ayrıntılı bilgiye buraya tıklayarak ulaşabilirsiniz.

Smear testi neden yapılır?
Smear testi yapmaktaki amaç rahim ağzında kanser olmayan fakat farkedilmezse uzun yıllar sonra kansere dönüşme riski olan bazı lezyonları erkenden farketmektir. Böylelikle erkenden farkedilen bu lezyonlar tedavi edilir ve kansere dönüşmeden ortadan kaldırılır.
Yani smear testi yapmaktaki amaç rahim ağzı kanseri başlamış kişileri saptamak değildir, kanser başlamadan yıllar öncesindeki lezyonları saptamaktır. Smear testi yapılmayan kadınlarda bu lezyonlar farkedilmez ve uzun yıllar sonra kansere dönüşebilirler.

Smear testi nasıl ve ne zaman yapılır?
Jinekolojik muayene sırasında özel bir çubukla rahim ağzındaki hücrelerden sürüntü şeklinde bir örnek  alınır. İşlem aynen alttan muayene olur gibi jinekolojik muayene pozisyonunda ve jinekolojik muayene masasında yapılır. Muayene aleti (spekulum) takılır ve ufak bir çubukla rahim ağzından sürüntü alınır. Parça alma, parça koparma gibi bir işlem değildir, çubuk rahim ağzına sadece sürülür. Hasta smear alınırken ağrı hissetmez. İşlem  yaklaşık 1-2 dakika sürer.
Alınan sürüntüdeki hücrelerin cama sürülmesinden sonra üzerine sprey sıkılarak sabitlenir ve incelenmesi için patolojiye gönderilir. Sıvı bazlı sitoloji (LBC, liquid based cytology) yönteminde çubukla alınan sürüntü cam üzerine sürülmez, içinde sıvı olan bir kaba konulur. Her iki yöntemde de alınan materyal incelenmek üzere patoloji bölümüne gönderilir. Patologlar veya sitologlar tarafından cam üzerine yayılan hücreler incelenir. Bu hücreler rahim ağzı yüzeyini kaplayan hücrelerdir.

Smear (simir testi) kimlere yapılır?
ASCCP (Amerikan servikal patolojiler ve kolposkopi derneği), ASC (Amerikan kanser derneği) ve ACOG (Amerikan Obstetrik ve Jinekoloji Derneği) önerileri doğrultusunda günümüzde smear testi uygulaması çoğu ülkede ve çoğu hastanede şu şekilde uygulanmaktadır:
– Smear testine 21 yaşından itibaren başlanmalıdır. 21 yaşına kadar cinsel ilişkide bulunmamış kadınlara cinsel ilişki başladıktan sonra smear tahlili yapılmaya başlanır.
– 21 yaşından önce cinsel ilişkide bulunmuş kadınlarda smear testine yine 21 yaşında başlanır.
– 21-30 yaş arasında 3 yılda bir smear testi yapılması önerilir (ASCCP)
– 30 yaşından sonra smear testi ve HPV testi birlikte yapılır, buna co-test adı verilir. Co-test 30 yaşından 65 yaşına kadar 5 yılda bir yapılmalıdır. Eğer HPV testi imkanı yoksa yani co-test yapılamıyorsa bu durumda sadece smear tahlili 3 yılda bir yapılmaya devam edilir 30-65 yaş arasında.
– 30 yaşından küçüklere HPV testi yapılmamalıdır.
– Ameliyatla rahim ve rahim ağzı tamamen alınmış olan kadınların ameliyattan sonra artık hiçbir zaman smear aldırmasına gerek yoktur. Yalnız rahim ağzında (servikste) CIN 2, CIN 3, HSIL, AIS, serviks kanseri gibi patolojiler saptanan kadınlarda ameliyattan sonra da smear takibine devam edilir.
– Bazı durumlarda ameliyatla sadece rahim (uterus) alınır ancak rahim ağzı (serviks) alınmadan bırakılır (supraservikal histerektomi, subtotal histerektomi). Bu durumda rahim ağzı durduğu için smear takipleri aynı şekilde yapılmaya devam edilmelidir. Rahim ameliyatı geçiren hastaların rahim ağzının da alınıp alınmadığı konusunda doktorlarından net bilgi almaları önemlidir bu açıdan.
–  CIN 2, CIN 3, HSIL, AIS saptanan hastalarda smear takibine en az 20 yıl daha devam etmek gerekir, bu durumda 20 yıllık süreçte hasta 65 yaşını geçerse takip sonlandırılmaz, 20 yıl dolana kadar takibe devam edilir.
– HPV aşısı olanlar da hiç aşı olmamış kadınlarda aynı şekilde smear ve HPV testi ile takiplerine devam etmelidir.
– Smear testinin pap-smear şeklinde konvansiyonel veya sıvı bazlı (LBC, liquid based cytology) şeklinde yapılması test sıklığını değiştirmez.

Smear testi bakirelere yapılır mı?
Smear testinin hiç cinsel ilişkiye başlamamış kadınlarda yapılmasına gerek yoktur. Çünkü rahim ağzı kanserinin çoğunluğunda sebep HPV virüsüdür ve bu virüs cinsel ilişki başlamamış bekar (virgo) kadınlarda rahim ağzına bulaşamaz, bu nedenle bu kadınlarda rahim ağzı kanseri açısından risk henüz başlamamıştır, smear testine de gerek yoktur.

Smear testinden önce dikkat edilmesi gerekenler:
Smear alınmasından önceki 2 gün süresince cinsel ilişkide bulunulmamalı. Vajinal ilaç, ovül, fitil, krem, sprey, tampon kullanılmamalıdır. Vajinal duş yapılmamalıdır yani vajina içerisi yıkanmamalıdır. Adet zamanı smaer alınamaz. Kan smearın değerlendirilmesini engeller.

SMEAR TAHLİLİ SONUÇLARI
Smear testi (Pap test) rahim ağzı kanser tarama testi olarak bilinir. Kadınlarda rahim ağzı yani serviks kanserini oluşmadan önce saptamak amacıyla yapılır. Rahim ağzı kanseri (servikal kanser) çoğu kanserde olmayan bir özelliğe sahiptir: Rahim ağzındaki hücreler kansere dönüşmeden önce daha hafif bazı değişiklikler geçirirler. Rahim ağzı kanser tarama testindeki amaç bu değişiklikleri saptamakdır, bu sayede kanser daha oluşmadan önlem alınma imkanı vardır.

Smear testi yapılan kadınlar çoğunlukla normal bir sonuçla karşılaşırlar ancak nadiren anormal smear sonuçları rapor edilir. Bu anormal sonuçlar çeşitli şekilde sınıflandırılırlar. Smear sonuç kağıdında kısaca ASC-US, ASC-H, LSIL, HSIL, AGC gibi belirtilen durumlar olabilmektedir, bu anormal sonuçların ne anlama geldiği aşağıda detaylı olarak açıklanmıştır.

NORMAL SMEAR SONUCU
Tüm smear testlerinin yaklaşık %95 kadarı normal sonuç olarak rapor edilir. Sonuç tamamen normal olan smear testleri genellikle  herhangi bir ekstra müdaheleyi gerektirmez ve hastanın normal aralıklarla smear tahlili yaptırmaya devam etmesi önerilir. Ancak her smear raporu, sonuç normal yazılmış olsa bile mutlaka bir hekime gösterilmelidir.

Normal smear tahlili sonuç kağıdında genellikle şu ifadelerle yazılır:
– İntraepitelyal lezyon ya da malignite yönünden negatif
– İntraepitelyal lezyon yada malignite yönünden negatif inflamasyonona sekonder reaktif hücresel değişiklikler
– Malignite veya intraepitelyal lezyon yönünden negatif servikovajinal smear inflamasyon bulguları
– Bazı raporlarda infeksiyon veya inflamasyon bulguları izlenmiştir, tedavi sonrası tekrar smear alınması önerilir şeklinde belirtilir.

“Malignite” terimi kanser anlamına gelir. Üstteki ifadelerde malignite izlenmediği (negatif) yani kanser benzeri bir bulguya rastlanmadığı ifade edilmektedir.

ASC-US
(Atypical Squamous Cells Of Undetermined Significance = Önemi Belirlenemeyen Atipik Squamöz Hücreler )
Tüm smear testlerin in yaklaşık yüzde 3-5 kadarında sonuç ASC-US olarak değerlendirilir. Serviksi kaplayan yassı epitel hücrelerinde klinik önemi belirsiz değişiklikler gözlenir. Smear sonucunda ASCUS saptanması durumunda imkan varsa HPV DNA testi de yapılarak birlikte değerlendirilir veya bu test zaten smear ile birlikte yapılmıştır. HPV DNA testinde high risk yani yüksek riskli HPV pozitifliği saptanmışsa bu durumda genellikle kolposkopi yapılarak rahim ağzı ayrıntılı değerlendirilir. HPV saptanmamışsa çoğunlukla kolposkopiye gerek görülmez. ASCCP güncel önerisi bu şekildedir. Kolposkopi veya başka bir yöntemle değerlendirmeye hekimin muayene ve diğer bulguları ile birlikte karar verilir.
HPV DNA testi yapma imkanı yoksa 1 yıl sonra tekrar smear testi yapılarak hastanın değerlendirilmesi önerilir (ASCCP).
Smear sonucu ASC-US olan bir hastanın kolposkopi ve biyopsi ile ileri değerlendirmesi sonucunda CIN2, CIN 3 veya daha ileri bir lezyon saptanma ihtimali aşağıdaki diğer smear sonuçlarına göre daha düşük ihtimaldir. ASC-US herhangi bir kanser çeşidi veya kanser ismi değildir, hastada kanser olduğu anlamına gelmez. Sadece daha ileri değerlendirmelerle kanser oluşmadan önlenmesi gereken lezyonlar olabileceği anlamına gelir. O yüzden hastaya smear sonucu tamamen normalmiş gibi davranılmaz, daha yakın takip önerilir. Smear sonucunda ASC-US saptanan hastaların büyük çoğunluğunda rahim ağzında kanser veya kansere benzer erken lezyonların hiçbirisi saptanmaz.

ASC-H
(Atypical Squamous Cells Cannot Exclude High-Grade Squamous Intraepithelial Lesion = Yüksek Dereceli Squamöz İntraapitelyal Lezyonlardan Ayırt Edilemeyen Atipik Squamöz Hücreler)
Tüm smear sonuçlarının  %1’den az bir kısmında bu sonuç ile karşılaşılır. Smear sonucunun ASC-H gelmesi yüksek dereceli lezyona benzeyen ancak tam ayırt edilemeyen hücreler izlendiği anlamına gelir ve kolposkopi ile rahim ağzının ayrıntılı değerlendirilmesini gerektirir (ASCCP).
Smear sonucunda ASC-H saptanan hastanın kolposkopi ve biyopsi ile ileri değerlendirmesi neticesinde CIN2, CIN3 veya daha ileri dereceli bir lezyon saptanma ihtimali ASC-US sonucuna göre daha yüksektir. Bu sonuç hastada rahim ağzı kanseri olduğu anlamına gelmez, sadece düşük bir risk olabileceğini gösterir ve ileri değerlendirme yapılması gerektiğini bildirir. ASC-H terimi bir kanser türünün ismi veya kanser çeşidi değildir.

LSIL (LGSIL)
(Low Grade Squamous Intraepithelial Lesion = Düşük Dereceli Squamöz İntraepitelyal Lezyon)
Bütün smear sonuçlarının yaklaşık %1 kadarında LSIL sonucu ile karşılaşılır. Serviksi kaplayan hücre tabakasında hafif derecede değişiklikler vardır. Bu durum saptandığında kolposkopi yapılır ve gerekirse biyopsi alınabilir.  Smear sonucunun LSIL olması sonrasında yapılan kolposkopi ve biyopsi neticesinin CIN2, CIN3 gelme riski HSIL smear soncuna göre daha düşüktür. Hastaların büyük kısmında ileri değerlendirme sonucunda rahim ağzında hiçbir hastalık olmadığı görülür ancak az sayıdaki hastada kanser öncüsü lezyonlar saptanır, bu nedenle ileri değerlendirme yapılması gerekir. LSIL terimi bir kanser türünün ismi veya kanser çeşidi değildir.

HSIL (HGSIL)
(High grade Squamous Intraepithelial Lesion = Yüksek Dereceli Squamöz İntraepitelyal Lezyon)
Smear sonuçlarında en nadir raslanan tanılardan birisidir, %1’den az oranda görülür. Bu durum saptandığında kolposkopi (endoservikal küretaj yani ECC dahil) ve konizasyon, LEEP gibi yöntemlerle rahim ağzından parça alınarak patolojik inceleme yapılmalıdır. Kansere ilerleme riski diğer lezyonlara göre daha fazladır.Biyopsi sonucunda CIN2 ve/veya CIN 3 gelme riski yaklaşık yüzde 60-70’dir. HSIL terimi bir kanser türünün ismi veya kanser çeşidi değildir.

AGC
(Atipical Glanduler Cells = Atipik Glanduler Hücreler)
Smear sonuçlarında nadiren rastlanan bir tanıdır.  İleri değerlendirme için kolposkopi ve ECC (endoservikal küretaj) yapılır. 35 yaş üzerinde ve veya endometrium ca açısından risk taşıyan hastalarda endometrial biyopsi de eklenir ECC’ye. Bunların sonucuna göre tedavinin devamına karar verilir. AGC terimi bir kanser türünün ismi veya kanser çeşidi değildir.

Smear testi sonucu kaç günde çıkar?
Smear testinin yapıldığı hastaneye göre çok değişkenlik gösterebilir, birkaç gün ile birkaç hafta arasında sürede rapor edilebilir sonuç. Hastanenin patoloji veya sitoloji bölümündeki yoğunluk bunda temel belirleyeci faktördür.

Smear testi soncunun pozitif veya negatif olması?
Smear testi diğer bazı testlerde olduğunun aksine test sonucu sadece pozitif veya negatif şeklinde ifade edilerek tek kelime ile rapor edilmez. Normal veya anormal şeklinde, anormal ise hangi anormalliklerin izlendiği şeklinde ayrıntılı rapor edilir. Malignite açısından negatif denmişse kanser görülmediği anlamına gelir, bu olumlu bir sonuçtur. Bazen birkaç patoloji birden izlenebilir smear testinde, bu durumda hepsi ayrı ayrı belirtilir.
Bazen yetersiz materyal, tekrar örnek alınması önerilir şeklinde rapor edilebilir, alınan sürüntüde yeterli bilgi verecek kadar hücre görülmemiştir veya kan, mukus gibi karışıklığa neden olabilecek durumlar vardır. Bu durumda tekrar smear alınır.
Endoservikal transformasyon zonu komponenti görülmedi  veya transformasuyon zonuna ait hücreler izlenmedi gibi sonuçlar da testte yeterince hücre görülmediği anlamına gelir, yeniden smear alınmasını gerektirir, test şu haliyle olumlu veya olumsuz bir sonuç anlamına gelmez.
Yeterli endoservikal transformasyon zon komponenti mevcuttur veya izlenmiştir denmişse raporda bu alınan sürüntü örneğinin inceleme için yeterli olduğu anlamına gelir. Çünkü normalde transformasyon zonu hücrelerinin görülmesi gerekir smear testinde.
Bazı smear sonuçlarında akut veya yoğun enfeksiyon veya enflamasyon bulguları izlendiği belirtilir. Bu durumda ek bir patoloji yoksa genelikle enfeksiyona yönelik (gardnerella vajinalis, trikomonas vajinalis, kandida) tedavi verilir ve sonrasında smear testi tekrar edilir. İnflamasyon ile ilişkili veya inflamasyona sekonder reaktif hücresel değişiklikler izlenmiştir ifadesi de aynı anlama gelir.
Bazen hastanın gördüğü radyoterapi gibi tedavilerin etkisi smear testinde izlenebilir, bunlar patolog tarafından radyoterapiye bağlı hücresel değişiklikler şeklinde belirtilir.
Özellikle menopozdaki hastalarda atrofi, atrofik değişiklikler gibi ifadeler olabilir.
Aktinomiçes enfeksiyonu izlenebilir özellikle RİA (Spiral) kullanan hastaların smear tahlilinde.
Matür squamöz metaplazi veya immatür squmöz metaplazi izlendiği belirtilebilir, bu hastada kanser olduğu anlamına gelen bir terim değildir. Transformasyon bölgesindeki değişime bağlı normal servikste sık görülen hücrelerdir.
Kronik servisit izlenmesi kronik bir enfeksiyon anlamına gelir, kanser veya kanser öncülü bir lezyon değildir.
Displastik epitel izlendiği belirtilebilir. Displazi hücrelerde nükleus-sitoplazma oranının değişmesi, nükleer atipi izlenmesi anlamına gelir, prekanseröz lezyonlara işaret edebilir ancak günümüzde pek kullanılmayan eski bir terminolojidir.